員工工傷認定申請書

工傷認定申請書範文

　申請人：，男。年月日出生，漢族。籍貫。住址 是公司職工。 　　被告：公司。地址： 　　法定代表人： 任職務 　　聯絡電話： 　　請求事項： 　　請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷工傷。 　　事實及理由： 　　申請人是公司職工，年月日被招入公司，擔任工作，在年月日上班時間，因為公司發生工作事故，，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在市醫院住院治療，現已治療了個月，花費醫藥費元。根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。 　　此致 　　縣（市）勞動保險部門