支付令異議書

異議人：A，女，××歲，×族，××省××市人，已退休，現住××市××區××路××號。

異議事項：

裁定終止支付令效力，終結督促程式。

事實與理由：

(應祥述，此略。)

基於上述事實，異議人與申請人間根本不存在債務關係，故根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定，對××區人民法院發出的(19××)×字×號支付令提出異議，請依法裁斷，終止支付令效力，終結督促程式。

此致

××市××區人民法院

異議人：A

××年××月××日