本人申請,謹此宣告:
本人姓名:________________性別:____國籍:_______
出生日期:_____年___月___日民族:______職業:______
文化程度:_______身份證件號:_______________________
常住戶口所在地:_____________________________________
對方姓名:________________性別:____國籍:_______
出生日期:_____年___月___日民族:______職業:______
文化程度:_______身份證件號:_______________________
常住戶口所在地:_____________________________________
婚姻狀況:_______(未婚/離婚/喪偶)
本人與對方均無配偶,沒有直系血親和三代以內旁系血親關係,瞭解對方的身體健康狀況。現依照《中華人民共和國》的規定,自願結為夫妻。
宣告人:____________ 監誓人:____________
_____年____月____日 _____年____月____日