工傷保險申請

申請人：_________________

被申請人：_________________

法定代表人：_________________

委託代理人：_________________

請求事項：_________________依法認定申請人_________________的受傷為工傷.

事實及理由：______________公司於_______________年__________月__________日聘請申請人_____________到該公司從事_________________工作。_______________於__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導致___________________，造成申請人__________受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為：_____________。

由於申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.

此致

________________勞動和社會保障局

申請人：______________

__________年_____月_____日