(1)經二級(含二級)以上綜合性(或專科)定點醫院相關專業的主治(含主治)以上職稱醫師填寫,醫保辦稽核蓋章的《門診特殊病種和治療專案申請表》1式2份;(2)相關病歷資料(近三個月以上就醫資料);(3)相關檢查檢驗報告及出院小結(原件影印件)。不同特殊病種需要按要求提供相應檢查檢驗報告。