醫療事故鑑定意見書包括哪些部分

醫療事故鑑定意見書是針對醫療事故的病例、證據以及賠償相關的書面陳述意見。一份規範的醫療事故鑑定意見書主要包含三大方面的內容。主要詳細闡述醫療事故發生之後具體的事項。下面，本站小編為您整理了一份詳細的醫療事故鑑定意見書。

醫療事故鑑定意見書包括哪些部分？

第一部分：本次醫療糾紛的發生過程和原因

2007年10月30日，原告在金山區金山醫院例行職工體檢，外科檢查醫生手摸原告頸部懷疑左甲有腫塊建議B超確診;

2008年1月9日原告去現居住地附近梅隴社群衛生中心B超求證，B超結果顯示左甲有腫塊，醫生建議原告去上級醫院檢查治療;

2008年1月14日下午，原告去RJ醫院檢查治療，該院醫生SHAO.D初步診斷為"左甲佔位"並建議原告即刻入院做甲狀腺手術;

2008年1月15日清晨，術前常規抽血化驗;

2008年1月16日上午8點查房時病房姜醫生告知決定17日下午對原告做左甲次全切手術;

2008年1月16日中午，醫生通知原告下午1點去做甲狀腺超聲檢查，並且告知原告親自將檢查報告帶回交給護士;

2008年1月16日下午1點左右，原告在被告處作了甲狀腺超聲檢查，並將有影像資料的檢查報告交給值班護士;

2008年1月17日中午，SHAO.D醫師為原告施行左甲次全切手術，手術失誤，致原告雙側甲狀腺全切除。此時，原告的甲狀腺功能檢查報告結果剛剛出來而且結果全部正常。

從以上事發經過可以看出，被告在甲狀腺功能檢查報告(17日出，且報告顯示原告檢查結果一切正常)尚未出來的前提下，就決定為原告做左甲次全切手術，且在手術中失誤致原告雙側甲狀腺全切除，該行為嚴重違反了醫療常規，嚴重損害了原告的身體健康，造成了原告雙側甲狀腺全缺失、雙側甲狀旁腺受損、右側聲帶麻痺的嚴重結果，這也是本次醫療事故的根本原因，也是被告承擔法律後果的事實依據。

第二部分：被告在醫療過程中的過錯和應負的責任

一、手術前未履行告知義務：被告未履行法定告之義務，手術自願書和術前談話記錄無效。

SHAO.D醫師並未對原告進行術前談話，只是由護士拿著談話記錄單催促原告簽字，並未對各項手術風險詳細解說。手術名稱等最重要的告之專案系事後補填，導致整個手術自願書和談話記錄無效。

二、被告未按醫療常規進行診治，即草率以"左甲佔位"為原告安排手術治療，決定手術治療前，多項重要檢查結果尚未出來。

1月16日，被告對原告的病情掌握僅限於左甲佔位，無證據支援雙甲次全切手術。

證據一：病歷記錄首頁清晰記載，入院診斷左甲佔位，入院後48小時診斷意見依然是左甲佔位。原告1月14日下午入院，48小時後，即是1月16日的下午，被告之SHAO.D醫師一邊給原告下了個左甲佔位的診斷意見，一邊又在手術談話記錄裡告之原告要做雙甲次全切手術,前後矛盾，顯然不符合基本常理。

證據二：出院小結第1頁記錄"至我院B超'左甲狀腺結節'"(此處記載不但證明被告對原告的術前診斷僅為左甲狀腺結節，也直接證明病史資料中的超聲檢查報告被被告篡改了，後面對此將有詳細論述)。第2頁最上面記錄：甲狀腺顯像報告：左側甲狀腺下級"冷"結節;

證據三：病史資料中的手術記錄詳細描述了手術經過，經上下文分析，也與被告醫師與原告交涉時所述一致，被告醫師SHAO.D聲稱在切開原告身體後，才發現原告右甲也有多個結節，故自行決定行"雙甲近全切手術"。說明所謂雙甲近全切手術應系左甲次全切手術失誤造成;

證據四：病史資料中的麻醉記錄同樣記錄，臨床診斷為左甲佔位;

證據五：首次病程錄及病歷記錄(續頁)清晰記載：診斷為左甲佔位;B超為左甲狀腺結節;擇期手術治療(左甲次全切術)。

小結：上述五證據相互印證，術前被告並沒有對原告得出雙甲佔位的診斷意見，術前原告也無相應的臨床症狀和體徵，所以不可能告之原告準備做的手術名稱為雙甲次全切，只能是左甲次全切，故病史資料中的手術自願書和談話記錄都因為這個重大瑕疵也無效，不但可以直接推定被告對原告沒有履行最基本的告之義務，更加可以推斷出被告術前草率診斷，是原告損害造成的直接原因。

三、手術沒有經過全面會診且沒有進行充分準備致重大失誤，給原告造成不可逆轉的損害。

儘管大量的證據讓我們對被告為原告實施這樣一個左甲次全切手術的必要性高度懷疑，比如原告的同位素檢測結果顯示原告左側甲狀腺結節是良性的，功能檢查結果也說明原告的甲狀腺功能是正常的，但作為非專業人士，我們將本次手術的必要性這樣一個專業問題留待各位專家給出一個專業意見。

我們所要強調的是，被告的醫師作為專業人士，即便我們願意最大善意地相信其在手術中確實發現了原告右側甲狀腺有結節，但其卻在既未取得患者家屬的同意，又未獲得上級醫生的同意，更為未當場及時對該結節進行病理檢驗(事後病理檢查證明所謂可能癌變的結節是甲狀腺腺腫)的情況下，擅自擴大手術範圍，僅僅懷疑可能有癌變，在沒有任何醫學科學診斷的情況下，就自作主張實施了所謂的"雙側甲狀腺次全切"手術，最終卻導致了原告雙側甲狀腺全切除這樣一個非常嚴重的後果，於醫學相悖，於情理不合，於法理不容!

被告2008年11月12日及復旦大學附屬中山醫院2008年12月3日為原告所作B超報告顯示原告雙側甲狀腺被全切除，1月27日門診病歷證明患者右側聲帶麻痺，中山醫院的化驗報告證明患者甲狀旁腺功能受損。

四、手術後刻意隱瞞錯誤治療行為，肆意篡改病史資料：結果卻是弄巧成拙、欲蓋彌彰。粗略陳列如下：

證據一：超聲檢查報告的時間和內容均系篡改所為。

1、原告清楚記得，其親手將一張有影像的檢查報告交給了值班護士，而病史資料上的檢查報告沒了影像資料(我們要求被告提供原告彩超檢查的影像資料，對便專家對原告手術的必要性更有針對性地提出意見);

2、被告篡改了該超聲的檢查報告內容。

時間醫院診斷結果

甲狀腺左葉左右徑甲狀腺左葉前後徑甲狀腺右葉左右徑甲狀腺右葉前後徑

2008.1.9上海市梅隴社群衛生服務中心24MM18MM17MM13MM 2008.1.16 RJ醫院25MM19MM23MM21MM

兩次超聲檢查資料誤差值1MM1MM6MM8MM

從內容來看，七天之後，原告的檢查資料右側甲狀腺明顯增大，不符合醫學常理。更重要的是，出院小結第1頁及首次病程錄及病歷記錄(續頁)均有"至我院B超'左甲狀腺結節'"或類似表述，內容與彩超報告明顯矛盾。

從程式來看，病史資料中的彩超報告系電腦列印生成，且無影像資料印證，故代理人對該報告的真實性存在異議，認為該報告內容不合，來路不正，完全可以推定該報告系被告事後篡改所為!

3、被告篡改了超聲報告的檢查時間：由1月16日篡改為15日。原告清晰地記得1月16日臨近中午，被告才緊急通知原告趕緊於下午1點作超聲檢查，雖然該現在報告時間被篡改，但代理人仍然從病史資料中找出了此次篡改的證據：

出院小結的住院期間主要檢驗及特殊檢查結果項下，按照順序記載了原告作胸片、甲狀腺顯像報告、甲狀腺超聲檢查、病理報告等經過，其行文的排列順序，與原告住院的實際經過一致，被告卻只簡單的將甲狀腺超聲檢查前的時間篡改為15日，卻忘記連行文順序一起改了，導致行文排列在前面的已經是16日做的甲狀腺顯像報告了，因為這樣一個粗糙的篡改，時間順序就亂了，篡改的痕跡就這樣暴露了。

證據二：手術記錄為事後篡改。該記錄應為被告醫生在手術後第二天才完成的，故該記錄將原告的手術時間錯誤地記錄為2008年1月18日，因此，被告醫生為掩蓋其錯誤，完全有時間和條件將手術記錄上的術前診斷篡改為雙甲佔位，將其施行的手術篡改成雙側甲狀腺次全切。

證據三：為掩蓋本次手術的嚴重後果，被告將病史資料所有有關已經施行手術的記錄全部捏造成雙側甲狀腺次全切或近全切，決定掩蓋原告的雙側甲狀腺被其全切的事實。

證據四：病史資料中所有術前診斷記錄為雙甲佔位的地方均為篡改或事後補填。

證據五：被告的醫生虛構申請人的病情;

2008年1月9日和2008年1月14日的門診記錄證明原告當時不存在呼吸困難和聲音嘶啞的症狀，被告的醫生卻在病歷記錄和出院小結中虛構申請人入院時存在呼吸困難聲音嘶啞的病情;被告的醫生在手術記錄中偽造申請人右側甲狀腺存在1.5cm結節的事實。

證據六：被告的醫生篡改醫學檢查報告結果：

2008年1月22日冰凍石蠟病理診斷報告為偽造。

小結：被告工作人員在明知術前和術中出現嚴重錯誤並給原告造成重大損害的情況下，首先想到不是如何儘量避免損害的進一步擴大，給予原告有針對性的後續治療，而是肆意篡改病史資料，企圖掩蓋事實真相以達逃避責任之目的，喪失了作為醫護人員的基本職業道德。

五、手術後，隱瞞病情，推卸責任，導致了原告出現嚴重的後果：聲音嘶啞、抽搐、水腫、頭髮大量脫落、身體無力、性功能障礙等症狀。

被告醫師為拖延其錯誤曝光時間，竟然置原告的生命健康於不顧，在手術失誤後不是及時為原告進行積極有效治療，彌補手術失誤的後果，而是刻意隱瞞，多次向原告撒謊，聲稱其並沒有將原告的甲狀腺全部切除，在原告向其諮詢甲狀腺的問題時，其不是積極地結合原告的實際情況，給原告提出建設性的後續治療方案，而是告之原告甲狀腺對成年人基本沒有用，致使手術失誤給原告帶來的病情進一步加重。萬般無奈之下，原告拖著病體奔波於多家醫院，先後就診於RJ醫院、大華醫院、中山醫院等，給原告的身心造成巨大創傷。

第三部分：結論

綜上所述，在本案中,被告及其醫師在術前檢查、術前診斷、術前告知以及術後的處理都存在嚴重的過錯,術前檢查及診斷不嚴格依據醫療常規，草率診治;術前談話主體不合格，告之義務履行有重大瑕疵;術中出現重大失誤;術後肆意篡改病史資料，掩蓋事實真相，不給原告提供切實有效的治療，造成原告損害進一步擴大。

我們認為，醫院作為醫療機構，承擔著為患者解除病痛的重大責任,應承擔善良管理人的最高注意義務,應極盡謹慎與勤勉,但是本案中，被告之醫師不僅沒有做到最基本的謹慎與勤勉，甚至還淪喪了基本的職業道德!故被告應承擔原告雙側甲狀腺全切除、雙側甲狀旁腺受損、右側聲帶麻痺的全部責任!

四川某某律師事務所

某某

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