勞動仲裁管轄權異議申請書的範文

管轄權異議申請書 勞動仲裁

申訴人：張×，男，1963年4月2日出生，廣西××生化股份有限公司××糖廠職工。身份證號：×××52904022274。

被申訴人：廣西××生化股份有限公司××塘廠

法定代表人：翁×

申訴請求：1、被申訴人支付申訴人一次性傷殘補助金22400元

2、支付申訴人停工留薪期工資10885.76元；

3、支付申訴人住院治療伙食補助費1428元；

4、支付申訴人墊付的醫藥費4000元；

5、支付申訴人住院期間護理費4080元

6、支付申訴人自2007年12月29日至2008年7月30日傷殘津貼6958元；

7、支付申訴人傷殘鑑定費500元；

8、自2008年8月起每月支付申訴人傷殘津貼980元，併為申訴人繳納應繳納的各項社會保險費。