行政賠償調整書

行政賠償書

行政賠償申請書

申請人……[姓名、性別、年齡、工作單位、住所或常住地(法人和其他組織寫明名稱或字號、地址、法定代表人或主要負責人姓名、職務、電話。工商個體戶，寫明其字號、業主姓名等)。]

法定代理人(或近親屬)……[姓名、性別(與申請人關係)、年齡、工作單位、住所或常住地。]

委託代理人……(律師只寫姓名、工作單位和職務。)

被申請機關：_______________________________________________

申請事項：__________________________________________________

申請事由：___________________________________________________

此致

____________(賠償義務機關名稱)

申請人：__________

____年____月____日

附：1、書證______________份

2、物證______________份

3、證人證言__________份

4、證人姓名：_________

工作單位：_________

住址：_____________