委託人： _____ _____ ，女， _____年 _____月 _____日出生，現住 _____市，户籍地： _____ _____ _____ _____ _____ _____，身份證號： _____ _____ _____ _____。
委託人： _____ _____，男， _____ _____年 _____月 _____出生，現住 _____市，户籍地： _____ _____ _____，身份證號： _____ _____。
受託人： _____，女， _____ _____年 _____月 _____ _____日出生，現住 _____ _____ _____，身份證號： _____ _____。
委託事項：委託人 _____ _____因身體不適，不能親自前往 _____ _____市辦理位於 _____ _____市 _____ _____地的土地使用證領取手續事宜。特委託 _____ _____領取該土地使用證。
受託人有權以我的名義辦理上述土地使用證的領證等相關事宜的一切文書，受託人在上述權限範圍內所簽署的一切文件(合同、協議)我均予承認，並承擔由此產生的權利和義務。 受託人無轉委託權。
委託人：
二o _____年_____月_____日
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