勞動和社會保障局:
我單位職工_______於_______年____月____日因______________發生事故,現委託(身份證號碼:______________;聯繫電話:______________;送達地地:______________)前往貴局處理有關事宜。
委託事項:
申請工傷認定;
簽收工傷認定相關文書;
其他委託事項:
委託人簽章:_______公司
受委託人簽章:______________
_______年____月____日