申請人:_________________,住所地:_________________________________。
法定代表人:_________________
聯繫方式:_________________
被申請人:___________________,女,______族,_______年_____月__________日出生,住_________鎮__________村__________屯_______________號,公民身份號碼:_________________________________。
申請事項:_________________
一、撤銷事爭議仲裁委員會________年____月_____日作出的______仲裁字[_____]______號仲裁裁決;
二、本案申請費由被申請人承擔。
事實與理由:_________________
此致
________人民法院
申請人:_________________
日期:_________________
__________年_____月_____日