自诉案件起诉状

原告：_________________姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

(原告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

被告：_________________姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

(被告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

请求事项：_________________(写明向法院起诉所要达到的目的)

事实和理由：_________________(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址)

此致

_____________人民法院

原告：_________________(签名或盖章)

_____________年_____月__________日

附：_________________一、本诉状副本_____份(按被告人数确定份数);

二、证据__________份;

三、其他材料__________份。