工伤司法鉴定申请书范本

工伤司法鉴定是职工在维护自己合法权益的过程中需要进行的一项流程。对于职工需要提起工伤司法鉴定的，需要出具工伤司法鉴定申请书，这样鉴定部门才能了解职工的具体请求。下面，本站小编为您提供一份工伤司法鉴定范本供您参考。

一、工伤司法鉴定申请书范本

工伤司法鉴定申请书

宣威市社保管理中心：

申请人：蒋xx

请求事项：请求审核和支付宣威市田坝镇风景煤矿职工蒋XX的工伤待遇。

事实与理由：

宣威市田坝镇风景煤矿采矿工蒋XX于2007年12月21日在该矿井下采煤时，因顶板脱落导致其包括胸部等身体部位受伤。经曲靖市第一人民医院诊断为：T12骨折术后全瘫，右第6、7肋骨骨折并血气胸，创伤性湿肺，胸11、12及腰横突骨折。本次事故，经曲靖市劳动和社会保障局于2008年1月28日所作“曲劳工认字(2008)第385号”工伤认定通知书认定为工伤。同时，经曲靖市劳动能力鉴定委员会于2008年8月11日所作“曲劳鉴字(2008)486号”《关于蒋XX同志劳动能力鉴定结论的通知》鉴定为“该同志的伤残等级定为贰级，护理依赖程度为大部分护理依赖。”

经查，宣威市田坝镇风景煤矿为蒋XX在宣威市投保了工伤保险。而目前宣威市田坝镇风景煤矿拒不配合为蒋XX申请审核和支付其的工伤待遇。故现根据《工伤保险条例》、《工伤保险经办业务管理规程(试行)》、《云南农民工工伤保险暂行办法》、《云南省劳动和社会保障厅关于转发劳动和社会保障部实施<工伤保险条例>若干问题的意见的通知》、《云南省贯彻<工伤保险条例>实施办法》等法律法规的相关规定，现特提出申请，请求审核和支付宣威市田坝镇风景煤矿职工蒋天得的工伤待遇。

申请人：XXX

XXXX年X月XX日

附：

1、蒋天得的居民身份证。

2、“曲劳工认字(2008)第385号”工伤认定通知书。

3、“曲劳鉴字(2008)486号”《关于蒋天得同志劳动能力鉴定结论的通知》。

4、《出院通知书》和《病情证明书》。

二、鉴定过程中的回避

1、回避程序

司法鉴定人本人或者其近-亲属与委托人、委托的鉴定事项或者鉴定事项涉及的案件有利害关系，可能影响其独立、客观、公正进行鉴定的，应当回避。

司法鉴定人自行提出回避的，由其所属的司法鉴定机构决定;委托人要求司法鉴定人回避的，应当向该鉴定人所属的司法鉴定机构提出，由司法鉴定机构决定是否回避。如果委托人对司法鉴定机构，是否实行回避的决定有异议的，可以撤销鉴定委托。

2、司法鉴定人应当回避的原因

如果委托的案件是进行重新鉴定，有下列情形之一的，司法鉴定人应当回避：

(一)参加过同一鉴定事项的初次鉴定的;

(二)在同一鉴定事项的初次鉴定过程中作为专家提供过咨询意见的。

这在法律上，是为了避免，鉴定专家在参见以前案件的鉴定过程中，避免主观上造成“先入为主”的情况。使鉴定结论客观、公正。

3、司法鉴定机构的自我监督

在鉴定机构就委托的鉴定事项完成后，司法鉴定机构可以指定专人对该项鉴定的实施是否符合规定的程序、是否采用符合规定的技术标准和技术规范等情况进行复核，发现有违反本通则规定情形的，司法鉴定机构应当予以纠正。

请求鉴定的事项以及具体的请求和理由。小编在上文中结合具体的案件为您整理的申请书内容，如果你也遇到需要出具工伤鉴定申请书的，如果自己不会写的，可以咨询本站网站的律师获得解答。