無錫市職工工傷認定申請材料接收單

無錫市職工工傷認定申請材料接收單

{子問題開始}無錫市職工工傷認定申請材料接收單

No.

{子問題開始}一、用人單位

單位名稱(蓋章)： 

社保代碼： 

工傷認定書領取方式：□郵政速遞、□自行前往工傷處領取

郵寄地址及郵政編碼： 

聯繫人姓名： 

聯繫人手機： 

{子問題開始}二、受傷職工

姓名： 

性別： 

社保代碼： 

身份證號碼： 

工傷認定書領取方式：□郵政速遞、□自行前往工傷處領取

郵寄地址及郵政編碼：

聯繫人姓名： 

聯繫人手機： 

{子問題開始}三、報送材料

序號材料名稱報送的打√頁數序號材料名稱報送的打√頁數

1、申請表一式二份 □

2、用人單位營業執照 □

3、勞動合同 □

4、診斷證明和診療資料 □

5、受傷職工身份證 □

6、受傷職工考勤記錄 □

7、作息時間 □

8、上下班路線圖 □

9、公安交管部門責任認定書 □

10、居住地證明 □

11、證人證言及資格證明 □

12、 □

13、 □

14、 □

15、 □

16、 □

報送人簽名： 接收人簽名： 

聯繫電話： 聯繫電話： 

注：本接收單一式兩份，人社部門簽收材料後，一份退還申請人。