民事撤訴狀
申請人: 。
申請人因 一案,不服 人民法院 年 月 日( )字第 號的一審民事判決(或裁定),於 月 日向你院提起上訴。現因 特此申請撤回上訴,請予覈准。
原在提起上訴時所附送的證據材料 共 件,請予發還。
此致
人民法院
申請人:
年 月日