甲方(致害人):_______________,性別:_______________,出生於__________年__________月__________日,住__________省_____________鄉村,身份證號碼:______________。
甲方委託代理人:_______________,性別:_______________,出生於__________年__________月__________日,住__________省_____________鄉村,身份證號碼:______________。系致害人的_____________。
乙方(受害人):_______________,性別:_______________,出生於__________年__________月__________日,住__________省_____________鄉村,身份證號碼:______________。系死者的_____________。
__________年__________月__________日時分許,致害人駕駛在地段,因駕駛不慎,致使死亡的交通事故,事後,甲乙雙方爲了及早從事故中解脫,經友好協商,受害人願意諒解致害人的過錯,現達成協議如下:
一、甲方一次性賠償乙方人民幣_____________元整,此費用包括喪葬費、死亡賠償金、被扶養人生活費、醫療費、精神撫慰金、交通費、住宿費等一切賠償費用,並於甲乙雙方簽字時支付。
二、乙方承諾不再追究甲方的刑事責任和民事賠償責任等一切責任。
三、乙方將請求相關司法機關對甲方免於刑事處罰;如果司法機關依法追究甲方的刑事責任,則乙方有責任請求司法機關從輕減輕處罰,判處緩刑。
四、本協議生效後,在甲方履行了本協議承擔的義務的前提下,乙方不得以任何方式向甲方及司法機關因此事提出任何其他要求;
四、本協議自甲方向支付乙方全額款項,雙方簽字之日起生效,本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,司法機關一份,具有同等法律效力。
甲方:______________乙方:______________
甲方委託代理人:______________
__________年__________月__________日