申請人：_________________姓名_______________性別______出生年月_____________身份證(其他有效證件)號碼__________________住所_____________
郵政編碼_____________電話________________
[(法人或者其他組織)名稱_____________住所_____________郵政編碼_____________電話________________
法定代表人或者主要負責人姓名_______________職務_______________]
委託代理人：_________________姓名_______________電話_________________
被申請人：_________________名稱_____________
行政複議請求：
_________________。
事實和理由：
_________________。
此致
________________行政機關
附件：_________________
1、申請書副本份
2、申請人身份證明材料複印件
3、其他有關材料份
4、授權委託書(有委託代理人的)
申請人：_________________(簽名或者蓋章)
_____年_____月_____日
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