南華大學(學校):_________________
貴校學生_______________其家長屬本地居民,家庭基本情況如下:_________________
一、家庭人口_____人,家庭成員組成:______________。家庭年收入約__________元
二、主要收入來源:_____________
三、目前家庭主要困難:________________
確屬貧困家庭。特此證明。
村委會(街道居委會)鄉、鎮民政部門縣區政府民政部門
蓋章蓋章蓋章
____ 年 _____ 月 _____ 日 ____ 年 _____ 月 _____ 日