2015刑事案件自訴狀範本

刑事自訴狀

自訴人：___________________________

被告人：___________________________

案由：

訴訟請求：追究被告人的刑事責任

事實與理由：

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證據和證據來源，證人姓名和住所：

此致

______人民法院

自訴人：________

___年__月__日

附：本訴狀副本__份