醫療糾紛賠償協議書 甲方:____________________(醫療機構) 乙方:______________________(患方) 甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定,經
協商,在完全自願的情況下達成如下協議: 一、患者基本情況: 姓名:_____
年齡:_____性別:_____籍貫:_____住 址:_____ 身份證號:_____ 住院號:_____ 疾病診斷:_____ 治療結果: _____ 二、 方共同認定的醫療事故等級: 三、 醫療事故原因 四、 賠償數額 1、醫療費:_____元; 2、誤工費:_____元; 3、住院伙食補助費:_____元; 4、陪護費:_____元; 5、殘疾生活補助費:_____元; 6、殘疾用具費:_____元; 7、喪葬費:_____元; 8、被撫養人生活費:_____元; 9、交通費:_____元; 10、住宿費:_____元; 11、精神損害撫慰金:_____元; 12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、 住宿費:_____元(不超過2人) 合計:_____元 五、_償款給付時間: 六、 違約
責任 七、 其他 1、 出院處理: 2、 如爲死亡患者,屍體處理 3、 其他 八、 上述協議經雙方簽字或蓋章後生效。 甲方:_____ 乙方:_____ 代理人:_____ 代理人:_____ 日期:_____ 日期:_____ 見證人:_____ 日期:_____ 注:具體條款根據不同情況可以增減