【醫療事故行政調解】醫療糾紛調解書的範本甲方:醫院乙方:患者基本情況:姓名:性別:
年齡:住址:住院號:經過調解,醫院、患者雙方就該醫療糾紛自願達成如下賠償協議:一、甲乙雙方同意在不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下自行
協商解決。二、甲方自願賠償乙方:三、甲乙雙方放棄基於該醫療糾紛的一切
訴訟權利。四、違約責任:本協議對該醫療糾紛一次性處理終結,任何一方不得反悔。一方反悔的,應向對方支付違約金元。五、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式二份,甲乙雙方各執一份。甲方:乙方:年月日醫療糾紛