保監會行政複議申請書範文

保監會行政複議申請書範文

申請人：________________姓名_____________年齡_____________性別_____________住址_____________

(法人或其他組織名稱_____________地址_____________法定代表人或者主要負責人姓名_____________)

委託代理人：_________________姓名_____________住址_____________

被申請人：_________________名稱_____________住址_____________

行政複議請求：_________________

________________

事實和理由：_________________

________________

此致

________________(行政複議機關名稱)

申請人：_________________(簽名或蓋章)

_________年_________月_________日