醫療協議書格式

醫療協議書格式

甲方：____________________

乙方：____________________

甲方因患疾病，需在乙方處診治。經雙方友好協商，達成如下協議，以便共同遵守：

一、甲方患有__________，自願到乙方醫院醫治。

三、甲方的權利和義務

1．甲方必須如實反映病情症狀，以及提供原治療醫院的病歷及檢驗資料，並對其真實性負責。

3．甲方需嚴格按乙方的處方用藥和接受乙方的指導方法正確用藥，並定期想乙方反饋治療效果。如果甲方身體特別虛弱，則需要禁忌：菸酒，辛辣，禁房事______年。

四、乙方的權利和義務

1．乙方有權詳細瞭解甲方的病情的起因，症狀及原治療醫院的病歷以檢驗資料，但有義務替甲方保密。

五、本協議經甲乙方雙方簽字蓋章後生效。在甲方治癒和乙方收取醫療費後，本協議失效。

六、本協議一式兩份，甲，乙雙方各一份。

甲方：________________（簽字）

乙方：________________（簽字）

日期：_______年_____月______日