申請人：_________________，男，漢族，現年______歲，____________人，住____________，農民。
申請人：_________________，女，漢族，現年______歲，____________人，住____________，農民。
被申請人：_________________，男，漢族，現年______歲，____________人，住____________，農民。因犯___________服刑。
申請事項：
請求___________予以保外就醫。
事實與理由：
一、________犯罪基本情況：_________________
二、家庭基本情況：_________________
三、________生病情況：
綜上所述，鑑於________情況和本人病情，特向________申請，望根據法律的規定，給予批准對被申請人予以保外就醫為謝。
此致
敬禮!
申請人
_____年_____月_____日
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