不服環保局處罰行政複議申請書

申請人：_________________

被申請人：_________________

申請人不服被申請人__________年__________月__________日作出的_____________(具體行政行為)，現向你局(廳)申請行政複議。

複議請求(對具體行政行為的處理和行政賠償的要求)：

___________________

主要事實和理由：

___________________

此致

(複議機關名稱)

申請人：_________________(簽名或蓋章)

_____年_____月_____日