申請人:_________________(姓名)性別:_________________民族:_________________年齡:_________________身份證號碼:_________________現住:_________________聯絡電話:_________________
委託代理人:_________________(姓名):_________________性別:_________________民族:_________________年齡:_________________工作單位:_________________職務:_________________
現住:_________________聯絡電話:_________________
被申請人:_________________
法定代表人:_________________
地址:_________________
聯絡電話:_________________
仲裁請求:_________________
1、
2、
3、
事實和理由:_________________
此致
__________________勞動爭議仲裁委員會
申請人:_________________(簽名或蓋章)
_________年_____月____日