上訴人:______________,女,________年____月____日生,漢族,住址:_________________電話:_____________
被上訴人:______________,男,________年____月____日生,漢族,住址:_________________電話:____________
上訴人因_____________(寫明案由,即糾紛的性質)一案不服_____________人民法院(寫明一審法院名稱)_________________第_______________號__________判決,現提出上訴,上訴請求及理由如下:_________________
請求事項:_________________(寫明提出上訴所要達到的目的)事實和理由:_________________(寫明上訴的事實依據和法律依據,應針對一審判決認定事實、適用法律或審判程式上存在的問題和錯誤陳述理由)
此致
_____________人民法院
上訴人:_________________(簽名或蓋章)
_____________年__________月__________日