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┃姓名 ┃ ┃性別 ┃ ┃出生日期 ┃
年 月 日 ┃
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┃ ┃
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┃健康 ┃
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┃罪名 ┃ ┃刑種 ┃ ┃刑期 ┃
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┃
┃
┃
┃ ┃
┃ ┃
┃
┃狀況 ┃
┃
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┃ 申 ┃
┃
┃ 請 ┃
┃
┃ 依 ┃
┃
┃ 據 ┃
┃
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┃ 申 ┃
┃
┃ 請 ┃
┃
┃ 期 ┃
┃
┃ 限 ┃
┃
┃
┃
(簽字) ┃
┃
┃
年 月 日┃
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┃ 監 ┃
┃
┃ 區 ┃
┃
┃ 意 ┃
┃
┃ 見 ┃
┃
┃
┃
(簽字) ┃
┃
┃
年 月 日 ┃
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┃ 主 ┃
┃
┃ 管 ┃
┃
┃ 科 ┃
┃
┃ 室 ┃
┃
┃ 意 ┃
┃
┃ 見 ┃
(簽字)
┃
┃
┃
年 月 日 ┃
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┃ 監 ┃
┃
┃ 獄 ┃
┃
┃ 意 ┃
┃
┃ 見 ┃
┃
┃
┃
(簽章) ┃
┃
┃
年 月 日 ┃
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┃ 罪 ┃
┃
┃ 犯 ┃
┃
┃ 禁 ┃
┃
┃ 閉 ┃
┃
┃ 期 ┃
┃
┃ 間 ┃
┃
┃ 表 ┃
┃
┃ 現 ┃
┃
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┃ 解 ┃
┃
┃ 除 ┃
┃
┃ 禁 ┃
對罪犯
已於
年 月 日解除禁閉。 ┃
┃ 閉 ┃
┃
┃ 情 ┃批准人:
(簽字)執行人:
(簽字)
┃
┃ 況 ┃
┃
┃
┃
年 月 日
年 月 日
┃
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