行政赔偿申请书
赔偿请求人：姓名(单位名称)
地址
法定代表人：姓名 性别 职务
工作单位 住所
赔偿义务机关名称：
委托人姓名： 工作单位：
申请赔偿的事实经过：
赔偿请求的具体内容：
申请赔偿的理由和根据：
附件：
赔偿请求人签名盖章
年 月 日
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