医疗纠纷行政调解申请书

医疗纠纷调解患方申请书怎么写

医疗纠纷调解申请书(患方)

1、患方当事人基本情况

患者姓名

性别

年龄

身份证号

电话

家庭住址

委托代理人姓名

电话

与患者关系

2、申请调解的纠纷事实：

3、申请调解的争议要点及理由：

4、申请调解的赔偿金额：

特申请医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人：

申请日期：年月日