交通事故評定申請書
{子問題開始}交通事故評定申請書 {子問題開始} {子問題開始}申請人: 性別 出生年月日 ,聯繫電話 ,住址
{子問題開始} {子問題開始}申請事項:傷殘等級評定
申請人於 年 月 日 時 分,在路上發生交通事故,被撞致傷。先後在 、 醫院治療,確診為 受傷。申請人現已治療終結出院,因人身損害賠償需要對傷殘等級進行評定,特向貴中心申請。
申請人病歷原件存放於 。現隨申請遞交病歷複印件一份、X光片、CT片原件各一份。
此致
法醫鑑定中心
申請人
年月 日