個人工傷鑑定書

_________________勞動和社會保障局：

我叫_______________，今年__________歲。漢族，住________________，身份證號________________，系________________員工。我於__________年__________月__________日__________時，在工作中致工傷，造成________________，經過__________天的治療，現傷情已基本好轉，但造成了________________，根據勞動法的規定，現特申請工傷鑑定，以確定傷殘程度。

禮

申請人：_______

___________年__________月__________日