執行和解書範本

甲方(賠償義務人)：______________，性別______，出生年月____________，民族______，身份證號碼____________，地址__________________，聯繫電話__________________。

乙方(賠償權利人)：______________，性別______，出生年月____________，民族______，身份證號碼____________，地址__________________，聯繫電話__________________。

針對________________年_______________月_______________日在_______________路段發生的交通事故，經甲乙雙方協商一致，達成如下協議：

1、甲方自願賠償乙方共計_______________萬元賠償款，其中各項賠償項目與數額如下：

醫療費_______________元，護理費_______________元，營養費_______________元，伙食費_______________元，誤工費_______________元，交通費_______________元，住宿費_______________元，伙食費_______________元，殘疾賠償金_______________元，精神損害撫慰金_______________元。

扣除已經支付的_______________元賠償款，現還需支付_______________萬元賠償款。

2、甲方須在________________年_______________月_______________日一次性付清賠償款，如到期不能支付，甲方需要向乙方支付_______________元違約金。

3、甲方支付完賠償款後，乙方以後出現的任何問題都與甲方無關，乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

4、本協議自雙方當事人簽字後生效。

5、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。

甲方(簽字)：______________乙方(簽字)：______________

_______年_______月_______日_______年_______月_______日