兒童姓名:_________________性別:______________
籍貫:_________________
出生日期:________________
父親_______________身份證號:_____________
母親_______________身份證號:_____________
其父母在__________工作(或居住),户籍所在地無人監護,其子女需要在__________接受義務教育。
_______省_______市___________________街道(鄉鎮)政府(公章)
__________年_____月_____日