傷殘鑑定申請書
申請人:姓名、性別、民族、出生年月日、住址、聯繫電話
申請事項:傷殘等級鑑定
事實與理由:
貴院依法受理的申請人與×××、×××等糾紛一案,為維護申請人的合法權益,現特申請貴院委託相關鑑定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級(賠償指數)進行鑑定。
此致
××××人民法院
申請人:
年月日