申請人:王(填寫你自己的相關身份信息)
被申請人:張(對方身份信息)
申請事項
張某某於某年某月毆打王某某,經法醫鑑定為輕傷,,已經觸犯我國刑法有關規定,請求貴局在查清事實的基礎上追究張某某刑事責任。
事實與理由
(將雙方糾紛,發生地點、時間,己方傷勢等基本事實寫清楚就可以)
此致
申請人:
年月日