醫療事故司法鑑定申請書格式
申請人:_________________,性別,_______________年_______________月_______________日出生,民族,地址:___________________路_____________號,聯繫電話:___________________
被申請人:___________________醫院。地址:___________________路_____________號,聯繫電話:_________________
法定代表人:___________________,職務:________________院長。
申請事項
1、申請法院委託鑑定機構對_____________醫院對_____________患者的診療行為進行醫療事故司法鑑定。
2、_____________醫院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡是否有因果關係進行鑑定
3、_____________醫院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡後果如果有因果關係,對其參與度進行鑑定。
事實和理由
申請人訴_____________醫院醫療損害賠償一案,_______________人民法院已經立案。為查明事實,明確責任,現申請人依法申請法院委託鑑定機構對_____________醫院的診療行為進行醫療過錯司法鑑定,請法院依法核准。
此致
_______________人民法院
申請人:_________________
_______________年_______________月_______________日