行政複議法被申請人簡易模板

行政複議法被申請人簡易模板

申請人：_________________、性別____________、年齡____________、職業____________、地址____________、身份證號____________、聯繫電話____________。

被申請人：_________________、地址____________、法定代表人姓名____________、職務____________

申請人因不服被申請人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具體行政行為，向_________________機關提出複議申請，要求_________________。

事實及理由：

1.___________________________________________

2.___________________________________________

此致

_________________行政機關

申請人：_________________(簽名或蓋章)

_____年_____月_____日

附：_________________

1.申請書副本_________________份;

2.證據_________________份。