工傷賠償自己申請書

申請人：______________，________男/女，漢族，生於_____________年_____月__________日,住_____________.

請求事項：_________________依法認定申請人_________________的受傷為工傷.

事實及理由：______________於_______________年__________月__________日聘請申請人_____________給_____________從事_________________工作。_______________於__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導致___________________，造成申請人________________受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為：_____________。

由於申請人在工作時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.

此致

________________勞動和社會保障局

申請人：______________

__________年__________月__________日