反訴人(本訴被告人):_____________________
被反訴人(本訴自訴人):____________________
反訴請求:__________________________
事實與理由:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________證據和證據來源,證人姓名和住址:
此致
______人民法院
反訴人:_________
___年__月__日
附:本反訴狀副本__份。