病重，病危通知單及醫患雙方協議書
病人： 性別： 年齡：
診斷：
由於其病情危重，多變，建議到國立醫院治療;如患方堅持要在本所治療，本所則盡力而為;如發生意外，七所在無醫療過錯情況下，對 患方不承擔
任何責任。病人離開本所後，如出現病情惡化，家屬應立即將其送往國立醫院處理。(電話：120)
病人或家屬對上述條款表示理解和接受。
病人或家屬簽字或按指印： 電話：
診所： 電話：
時間：
一式兩份，醫患雙方各保存一份
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