我想諮詢一下行政許可變更申請書格式是怎樣的

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行政許可變更申請書
申請人：____________________________________________________________________________
地址：______________________________________________________________________________
法定代表人(委託代理人)：__________________________________________________________
申請變更事項：______________________________________________________________________
提交材料目錄：
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3、____________________________________________________________________________________________
4、____________________________________________________________________________________________
提交材料頁數：________________________________________________________________________________。