醫學出生證明申請書
________縣衛生局及相關單位：
本人：年齡：歲，民族：族，愛人：年齡：歲，民族：族，家住縣鄉村組，於________年____月____日生育一（男、女）孩（第孩），取名：（家長手印）
因未到醫療機構住院分娩，現分娩地點爲：接生員：（簽字和按手印）現請縣衛生局及相關單位進行審覈，給予辦理《出生醫學證明》爲謝。
特此申請。
申請人（簽字和手印）
________年____月____日
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