監護人
姓名：________________
性別：________________
國籍：________________
出生日期：________________
身份證號：________________
住址工作單位：________________
被監護人
姓名：________________
性別：________________
國籍：________________
出生日期：________________
護照號碼：________________
住址：________________
個人身份：________________
委託人
姓名：________________
性別：________________
國籍：________________
出生日期：________________
護照號碼：________________
與被監護人關係：________________
我________自 ________年____月____日至________年____月____日在_______________市居留學習。在此期間，我委託中國公民_______________作爲我_______________子女的監護人。監護人有權代表學生家長處理我在_______________期間的一切事務。
委託人簽字：________________
_____________年__________月__________日
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