申請工傷鑑定

申請人：_________________

申請人：_________________(姓名，性別，民族，出生年月，身份證號，聯繫電話)

住址：_________________

(有委託代理人的，應寫明代理人的姓名、工作單位等情況;聯繫電話、地址)

被申請人：_________________單位全稱(工商註冊登記名稱)

法定代表人：_________________電話：_________________

地址：_________________郵編：_________________

請求事項：_________________(要達到的目的和要求。要具體明確)

1。

2。

3。

事實與理由：_________________應簡要說明雙方建立勞動關係的時間、方式以及勞動合同的主要內容;雙方爭議的時間、地點、原因和經過等，爭議的具體內容和爭議的焦點;提出請求事項的主要法律依據。證據和證據來源(證人姓名、住址、聯繫電話等)。

此致

__________人民法院

申請人：________________

______年_____月_____日