國家賠償案賠償申請書

賠償請求人：_________________

委託代理人：_________________

賠償義務機關：_____________

法定代表人：_________________

委託代理人：_________________

賠償請求人認爲本機關有違法行使職權的行爲，給其合法權益造成了損害，於_______________年_______________月_______________日向本機關提出如下賠償請求：_________________

_______________

經調查表明：_______________

上述事實有__________________等證據予以證實。

(賠償義務機關)認爲_______________的行爲，無法律依據，應予撤消。此行爲同時給賠償請求人造成了經濟損失，屬於國家賠償法規定應予賠償的情形，應予賠償;賠償請求人提出的________________的損失，不屬於國家賠償法規定的範圍。經賠償義務機關________________與賠償請求人在平等的基礎上自願協商，就賠償請求事項達成協議如下：_________________

本協議一式兩份，由賠償請求人和賠償請求機關各執一份。經雙方簽字生效，具有法律效力。

賠償請求人：________________

委託代理人：________________

賠償義務機關：__________________

法定代理人：________________

_______________年_______________月_______________日

以上是國家賠償案賠償申請書的具體模板