申請人:_________________、性別_________、年齡_________、民族_________、職業_________、常住地__________________;
法定代理人:_________________、性別_________、年齡_________、民族_________、職業_________、常住地__________________;
法定代表人或主要負責人:_________________、職務___________、電話______________________
委託代理人:_________________(律師只寫其姓名、工作單位和職務。)
申請人因_____________(案由)一案,於________________年________________月_______________日向你機關申請複議,現請求撤回行政複議申請。
撤回行政複議申請的理由:________________
特此申請撤回行政複議申請,請予覈准。
原提起行政複議申請時所附送的證據材料:_________________(寫明證據名稱)共_______________件,請予發還。
此致
_________________(複議機關)
申請人:_____________
________________年_______________月___________日
(法人或其他組織加蓋公章)