本人_______________(簽字並且按手印，身份證號碼：_________________00000000000000)，已於_____________年__________月__________日收取_______________(身份證號碼：_________________00000000000110)因爲清償債務的原因，送來的錢款人民幣_______________元(數字大寫)，雙方債權債務關係得以清除，原先借條或者欠條作廢。至此，雙方之間不再存在其他任何債權債務關係，立字爲據。碼：_________________00000000000000)，已於_____________年__________月__________日收取_______________(身份證號碼：_________________00000000000110)因爲清償債務的原因，送來的錢款人民幣_______________元(數字大寫)，雙方債權債務關係得以清除，原先借條或者欠條作廢。至此，雙方之間不再存在其他任何債權債務關係，立字爲據。
____ 年 _____ 月 _____ 日
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