申請人：______________，_____________年_____月__________日生，______族，現住：______________，聯繫電話：______________
訴訟代理人：______________，_______________律師事務所律師。
申請事項：_________________申請法院委託鑑定機構對_____________醫院對__________的診療行爲進行醫療過錯鑑定。
事實和理由：_________________
申請人訴_______________醫院一般醫療損害一案現__________市__________區人民法院已經立案。
爲查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委託鑑定機構對__________醫院對__________診療行爲進行醫療過錯鑑定，請法院依法核。
此致
__________人民法院
申請人：_________________
_____________年_____月__________日
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