傷殘申請書

傷殘鑑定申請書

申請人：姓名、性別、民族、出生年月日、住址、聯繫電話

申請事項：傷殘等級鑑定

事實與理由：

貴院依法受理的申請人與×××、×××等糾紛一案，爲維護申請人的合法權益，現特申請貴院委託相關鑑定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級(賠償指數)進行鑑定。

此致

××××人民法院

申請人：

年月日